“Calidad Pura” - 8D (Eight Disciplines): cómo se cierra una No Conformidad Mayor

8D “calidad pura”: cómo se cierra una No Conformidad Mayor

(y por qué el 28A se analiza así)

Hola amigos, hoy voy a hablaros de la metodología de las Ocho Disciplinas, o 8D. Suele usarse en el análisis para gestionar y cerrar una No Conformidad. Aunque nació ligada a temas de seguridad, con el tiempo se ha extendido también a casos de calidad y sostenibilidad.

El 8D encaja como un guante con calidad y mejora continua porque, en el fondo, es la forma “seria” de convertir un problema en aprendizaje del sistema.

• Calidad: el 8D no se queda en “arreglar el fallo”. Te obliga a demostrar qué pasó, por qué pasó (causa raíz técnica y de sistema) y qué cambias para que no vuelva a pasar. O sea: pasas de apagar fuegos a subir el nivel de control.
• Mejora continua: el 8D es un mini-ciclo de mejora con esteroides. No solo corriges; estandarizas (D7), actualizas procedimientos, metes controles, entrenas, y documentas lecciones aprendidas (D8). Es el “hoy soluciono, mañana prevengo”.

“El 8D es calidad aplicada: dato → causa → acción → verificación. Y mejora continua de verdad: lo que aprendes, lo conviertes en estándar.”

Un 8D (Eight Disciplines) es una metodología de resolución sistemática de problemas orientada a gestionar y cerrar una No Conformidad Mayor —un incidente de alto impacto, una desviación crítica, un fallo recurrente o una reclamación relevante— mediante un proceso estructurado, basado en evidencia y trazabilidad. Combina contención inmediata, identificación de causa raíz (técnica y de sistema) y acciones correctivas permanentes verificadas, con el objetivo de eliminar recurrencias y reforzar los controles por encima del estado previo al evento.

Por eso, cuando yo hablo de “calidad pura”, le meto tres “candados”:

• Evidencia primero: si no hay dato, se marca como hipótesis y no se vende como causa.
• Cierre con verificación: una acción no está cerrada hasta que se demuestra que funciona (criterio + medición + resultado).
• Trazabilidad: cada afirmación importante debe poder “tirar del hilo” hacia un registro, informe o decisión formal.

1) Ventajas y desventajas (sin postureo)

Ventajas

• Reduce ambigüedad: obliga a describir el problema con límites claros (qué, dónde, cuándo, cuánto).
• Evita el “culpómetro”: separa mecanismo físico, contribuyentes y fallos de barrera (diseño/operación/protección/norma).
• Alinea actores: ideal cuando hay muchos (operador, regulador, generadores, distribuidoras, administración).
• Deja memoria útil: el 8D bien hecho se convierte en “procedimiento vivo” (mejoras incorporadas).

Inconvenientes

• Es exigente en datos (SCADA, oscilografías, PMU, registros de protecciones, consignas…).
• Puede degenerar en burocracia si no defines criterios de salida por disciplina (gates).
• En incidentes sistémicos (como un cero peninsular) la causalidad suele ser multifactorial, y el 8D convive con confidencialidad, tiempos políticos y posibles procesos sancionadores/judiciales. [1][11]

2) Cómo se implementa “en serio” en una organización

2.1 Disparadores (cuándo abro un 8D)

Define umbrales tipo:

• pérdida de suministro (alcance/tiempo),
• incumplimiento normativo,
• riesgo de repetición,
• impacto reputacional,
• o señales precursoras (variaciones de tensión/oscilaciones repetidas, disparos no explicados, etc.).

2.2 Gobernanza (roles)

• Sponsor: desbloquea recursos y decisiones.
• 8D Leader: manda en el método y el ritmo (no necesariamente el jefe jerárquico).
• SMEs: protecciones, control tensión/reactiva, operación, mercados/servicios, ciber, telecom, etc.
• Gestor de evidencias: custodio de datos, versiones y confidencialidad.
• QA gatekeeper: valida que se cumpla el método (criterios de cierre por D).

2.3 Artefactos mínimos

• Plantilla 8D con hitos/puntos de control (revisión/aprovación) por disciplina.
• Cronograma con registros temporales únicos (basados en una fuente oficial horaria sincronizada).
• Lista de evidencias (qué existe, quién lo custodia, estado de acceso).
• Registro de acciones (dueño, fecha, criterio de eficacia, evidencia de cierre).
• Lecciones aprendidas convertidas a: procedimiento / requisito / control / formación.

2.4 Pasos/disciplinas 8D a seguir

• D0 – Preparación / marco del problema: qué pasó y por qué merece un 8D.
• D1 – Equipo: quiénes deberían estar en la mesa (operación, transporte, distribución, generación, regulación, etc.).
• D2 – Definición del problema: qué se considera “fallo”, alcance, impacto y límites (qué sí entra y qué no).
• D3 – Contención: qué medidas “de urgencia” se aplicaron para estabilizar y evitar repetición inmediata.
• D4 – Causa raíz: técnica (secuencia) y de sistema (procedimientos, controles, responsabilidades).
• D5 – Acciones correctivas: qué se propone/corrige y por qué debería atacar la causa raíz.
• D6 – Verificación de eficacia: cómo se demuestra que funciona (KPIs, criterios de cierre, evidencias).
• D7 – Prevención / estandarización: qué se cambia en normas, rutinas y controles para que no vuelva a pasar.
• D8 – Cierre y lecciones aprendidas: qué queda documentado, qué se publica y qué se mantiene confidencial.

3) 8D “calidad pura” aplicado al Apagón 28A

D1 — Equipo

Oficial (qué equipo existió)

• El Gobierno crea el Comité 28-A (30 abril 2025), con dos grupos: Operación del Sistema Eléctrico (GTOSE) y Ciberseguridad y Sistemas Digitales (GTCSD). [1]

Acciones reales 2025

• Comité activo, recopilación y análisis (informe publicado “no confidencial”). [1]

Alegaciones/contrastes

• Tema “calidad” típico desde el minuto 1: información voluntaria + confidencialidad y agentes que piden no difundir ciertos datos. [1]

Qué falta para cerrar D1

• Para un 8D “de manual”, ayuda un dueño único del metodo 8D con autoridad transversal sobre (operador + regulador + supervisión), porque sino el cierre queda repartido entre Comité (análisis), CNMC (supervisión) y, si aplica, vías judiciales. [1][11]

D2 — Definir el problema (sin opiniones)

Oficial (qué pasó, cuándo, cómo se describe)

• El informe oficial del Gobierno fija cronología, fases y reposición del sistema tras el cero. [1]
• El MITECO presenta oficialmente la lectura de causas en términos de sobretensión de origen multifactorial y fallos en control de tensión/operación/respuesta. [2]

Acciones reales 2025

• Publicación del informe “no confidencial” y difusión institucional. [1][2]

Alegaciones/contrastes (cómo lo narra cada cual)

• REE publica su análisis e incluye referencias a cumplimiento/obligaciones ligadas al control de tensión y al PO 7.4. [3][4]
• AELEC sostiene que las eléctricas cumplieron normativa y pone el foco en gestión/programación del operador. [12]
• UNEF pide prudencia, agradece la reposición y evita señalar sin datos, pero reclama rigor técnico para evitar recurrencias. [13]

Qué falta para cerrar D2

• Para cerrar un D2 auditable al 100% hace falta que, sin violar la confidencialidad, exista una trazabilidad suficiente para bajar de “macro” a “accionable”.
• En lo que se publica, el enfoque es: preservar confidencialidad (secretos comerciales, datos sensibles y posibles procedimientos en curso) y divulgar mediante desidentificación (sin nombres, ubicaciones aproximadas, agregación o limitación del nivel de detalle). [1]

D3 — Contención (evitar repetición inmediata)

Oficial (contención y recuperación)

• El informe oficial describe reposición basada en islas y coordinación operativa. [1]
• La declaración formal de emergencia de interés nacional (ese mismo 28/04) deja trazado el “modo crisis” institucional. [9]

Acciones reales 2025 (CAPAs temporales reales)

• El Operador del Sistema (REE) aplica protocolos de seguridad reforzada en la red de transporte (MAT), reforzando la operación con la conexión de un mayor número de subestaciones síncronas de respaldo, como medida de apoyo a la estabilidad de tensión. Aun así, a finales de septiembre vuelven a reproducirse episodios de lo que REE denomina “rampas bruscas de tensión”, por lo que reclama medidas adicionales.
• La CNMC aprueba una modificación temporal y urgente de varios procedimientos (octubre de 2025) para reducir variaciones bruscas de tensión y mejorar el control y seguimiento del PTR. [6][5]
• Posteriormente, se aprueban prórrogas (noviembre y diciembre) para mantener estas medidas mientras se analiza su encaje permanente. [7]

Alegaciones/contrastes

• La propia CNMC reconoce posibles impactos en el mercado y en los costes derivados de las medidas adoptadas —o aún por adoptar—, como el control de tensión del PO 7.4. Por eso lo encuadra como una medida temporal, supervisada y vinculada a un plan de trabajo. [5][8]

Qué falta para cerrar D3

• Un plan de contención “de calidad” pide: criterios claros de activación/desactivación + reporte estandarizado. Si no, se convierte en “modo urgencia crónico”. [7][8]

D4 — Causa raíz (5 porqués + separar técnica/organizativa)

Oficial (causa técnica y cadena)

• Gobierno / MITECO: interpreta la sobretensión como un fenómeno multifactorial, que deriva en desconexiones y pone el foco en carencias de control, operación y/o respuesta del sistema. [2]
• ENTSO-E (reseña): en su análisis “de sistema” aporta una lectura supranacional del episodio, orientada a secuencia, factores contribuyentes y lecciones, útil para contrastar y encajar las versiones nacionales sin perder la foto completa.
• REE: publica su informe propio con la secuencia de eventos y sus conclusiones, incluyendo referencias al marco de control de tensión (PO 7.4) y a su cumplimiento/encaje en lo ocurrido. [3][4]

Antes del apagón (contexto)

• El informe oficial incorpora episodios previos y el “contexto operativo” en días anteriores. [1][2]

Alegaciones/contrastes (organizativas)

• AELEC pone el foco en decisiones operativas (programación, recursos síncronos y reparto geográfico).[12]
• En paralelo, REE señala que el episodio tiene que ver con cómo respondió la generación y cómo actuaron las protecciones, y lo conecta con el marco actual de control de tensión (PO 7.4) y su actualización, revisión y despliegue. [3][4]

Qué falta para cerrar D4 (lo más gordo del 8D)

• Lo que falta es un cierre de causa raíz con atribución verificable, aunque se gestione bajo confidencialidad.
• En un 8D serio, cerrar D4 exige trazar:
  • qué comportamiento concreto falló (por instalación/zona/función),
  • qué parte es criterio operativo del sistema y qué parte es respuesta/ajuste de instalaciones,
  • cómo se demuestra (registros, pruebas, simulaciones, verificación). [1][3]

D5 — Acciones correctivas (CAPA de verdad, no parches)

Acciones reales 2025 (lo que está aprobado/implantado)

• PO 7.4 aprobado (12/06/2025): marco del servicio de control de tensión (pendiente revisión y adaptaciones asociadas) para su despliegue. [4]
• Modificaciones temporales urgentes (octubre) y prórrogas para mitigar variaciones bruscas de tensión. [6][7]
• Real Decreto 997/2025 como paquete regulatorio post-incidente para refuerzo del sistema. [10]

Matiz importante (tu “ojo” del PO 7.4)

• El PO 7.4 se aprueba en junio; lo que se debate después es la petición de cambios urgentes adicionales y el ritmo/condiciones de implementación (con más análisis/alegaciones) mientras se sostiene la contención temporal en otros POs. [4][6][11]

Alegaciones/contrastes

• AELEC propone otra forma de leer lo ocurrido, presenta su propio análisis y pide más datos y más claridad para poder contrastarlo. [12]
• En el Parlamento, se cuestionan los plazos de aprobación e implantación de las medidas y se piden explicaciones y responsabilidades.[11]

Qué falta para cerrar D5

• Traducido a calidad: falta una tabla CAPA con dueño/fecha/KPI/evidencia, especialmente para:
  • criterios de programación de recursos para tensión,
  • verificación del cumplimiento,
  • y reglas operativas/pruebas de habilitación bajo PO 7.4. [4][5]

D6 — Verificación de eficacia (pruebas + KPI + evidencia)

Acciones reales 2025 (lo más parecido a KPI oficial)

• Prórrogas y notas CNMC recogen seguimiento y supervisión de las medidas temporales y su encaje. [7][8]

Alegaciones/contrastes

• Aquí es donde suele romperse todo: cada actor elige su KPI.
  Unos priorizan seguridad y tensión; otros miran costes y mercado.
  Y la CNMC intenta ponerlo en equilibrio, encuadrándolo como un ajuste temporal y supervisado, con plan de trabajo y seguimiento. [5][8]

Qué falta para cerrar D6

• KPI “de auditoría”, estables y comparables: repetición de episodios evitada (con umbrales claros), grado de cumplimiento por tipo de instalación y por zona, tiempos de recuperación tras cada incidencia, y una auditoría de eficacia del nuevo marco (PO 7.4) cuando se vaya aplicando. [4][7][8]

D7 — Estandarizar y prevenir

Acciones reales 2025

• PO 7.4 actualizado como estándar operativo. [4]
• CNMC mantiene un esquema temporal y un plan de trabajo para medidas adicionales y coordinación. [5][8]

Qué falta para cerrar D7

• Hace falta manual interpretativo, formación, auditorías y un régimen de verificación sostenida (seguimiento continuo, no “una vez y ya”).
  Sin eso, el estándar existe… pero la prevención queda cogida con pinzas. [4][5]

D8 — Cierre y lecciones aprendidas

Lo que oficialmente cambia (2025)

• Queda fijada una explicación oficial y un paquete de medidas (operativas/regulatorias) post-incidente. [1][2][10]

Alegaciones/contrastes

• Las alegaciones del sector (AELEC y otros) y el debate parlamentario dejan claro que el punto delicado sigue siendo atribuir responsabilidades con precisión y, sobre todo, definir cómo se comprueba (con datos, criterios y auditorías) quién hizo qué y si las medidas funcionan.[11][12]

Qué falta para cerrar D8

• Para un cierre ISO/8D de manual: incumplimiento → CAPA (acción correctiva y preventiva) → verificación de eficacia → cierre, todo ello compatible con la confidencialidad.
• El informe público puede publicarse desidentificado (sin nombres ni datos sensibles). Pero, a nivel interno, debe quedar documentado y trazable: quién incumple, qué se corrige, cómo se corrige y cómo se comprueba que no vuelve a ocurrir. [1][5][11]

Mini-epílogo “de calidad pura”

Si yo fuera un auditor quisquilloso pero justo: D2 y D4 están bastante sólidos a nivel sistema, y en D3/D5 ya se ven acciones reales.
Donde todavía cuesta cerrar del todo es en D4/D6: dejar una causa raíz realmente accionable y, sobre todo, demostrar eficacia con KPI. Y ahí el freno típico es el equilibrio entre transparencia útil (la que sirve para aprender y corregir) y confidencialidad (la que hay que proteger).[1][7][8][11]

Y ahora os pregunto:
¿Dónde se os rompe más el 8D? Yo digo: D4 y D6.

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Fuentes:

[1] Informe no confidencial del Comité 28-A (La Moncloa, PDF).
[2] MITECO — Nota “Se presenta el informe del Comité de análisis…” (17/06/2025).
[3] REE — Informe “Incidente en el Sistema Eléctrico Peninsular Español…” (18/06/2025, PDF).
[4] BOE — Resolución CNMC 12/06/2025: modificación PO 7.4 (BOE-A-2025-13076).
[5] CNMC — Nota de prensa 20/10/2025 sobre modificación temporal de procedimientos.
[6] BOE — Resolución CNMC 20/10/2025: modificación temporal urgente (BOE-A-2025-21198).
[7] BOE — Prórrogas de la modificación temporal (ej.: 18/11/2025 BOE-A-2025-23407; 18/12/2025 BOE-A-2025-26207).
[8] CNMC — Plan de trabajo/supervisión de medidas temporales (PDF y notas asociadas).
[9] BOE — Orden INT/399/2025 (28/04/2025) sobre emergencia de interés nacional (BOE-A-2025-8486).
[10] BOE — Real Decreto 997/2025 (05/11/2025) medidas urgentes para refuerzo del sistema eléctrico (BOE-A-2025-22434).
[11] Senado — Diario de Sesiones Comisión de Investigación apagón 28/04/2025 (PDFs).
[12] AELEC — Materiales públicos y posicionamientos (incluye documento y cobertura).
[13] UNEF — Nota “Sobre la caída del sistema eléctrico…” (29/04/2025).
[14] Borrador base del autor (mi texto original).